Diyabet ve Tıbbi Beslenme Tedavisi

Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesi, beslenme ile ilişkili tanının konması ve hedeflerin belirlenmesi ile beslenme eğitimini içeren müdahale ve izlem gerektiren bir tedavi sürecidir. Diyabet yönetiminde tıbbi beslenme tedavisinin çok önemli yeri vardır ve diyetisyen/diyabet diyetisyeni kontrolünde olmalıdır. Diyetisyen/Diyabet diyetisyeni bireyin tıbbi gereksinimlerine ve beslenme alışkanlıklarına göre beslenme programını geliştirir ve tedavi değişiklikleri önerir.

Tıbbi beslenme tedavisi, prediyabetik bireyler için; orta düzeyde vücut ağırlığı kaybı veya kazanımını engelleyerek sağlıklı besin seçimi ve fiziksel aktiviteyi arttırarak diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskini azaltmaktadır. Diyabetik bireyler için ise, optimal metabolik sonuçlara ulaşarak ve sürdürerek diyabetin kronik komplikasyonlarını önlemeyi ve tedavi etmeyi hedeflemektedir.

Tıbbi beslenme tedavisinin amaçları;

• İnsülin ve oral antidiyabetiklere olan gereksinimi azaltmak
• Bireye özgü glisemik kontrolü sağlayarak hipo ve hiperglisemiyi önlemek,
• Bireye özgü kan basıncı ve lipid profili hedeflerine ulaşmak,
• Diyabetin komplikasyonlarını önlemek/geciktirmek,
• Sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırmak,
• Uygun porsiyonlarda besin çeşitliliğini ve sağlıklı besine erişimi sağlamak,
• Olması gereken vücut ağırlığına ulaşmak ve bu ağırlığı korumak,
• Tek tip beslenmeye odaklanılmaması konusuna vurgu yapmak,
• Günlük öğün planı için pratik öneriler sunmak,
• Yaşam süresini ve kalitesini arttırmaktır.

Vücut Ağırlığı Yönetimi

Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve sürdürülmesi diyabetin kontrolünde büyük önem taşımaktadır. Enerji dengesi, vücut ağırlığının korunmasını sağlar. Tip 2 diyabetli bireylerin yaklaşık %90’ı obez (Beden Kütle İndeksi≥30.0) olduğu için enerji alımının azaltılarak ağırlık kaybının sağlanması önemlidir. Enerji alımının azaltılması ve orta düzeyde vücut ağırlığı kaybının sağlanması kısa dönemde insülin direnci ve glisemiyi iyileştirmektedir. Bu nedenle prediyabet ve Tip 2 diyabetli fazla kilolu (Beden Kütle İndeksi ≥25.0) veya obez yetişkin bireylerde enerji alımının azaltılması ile %5 ağırlık kaybı ve yaşam tarzı değişikliği önerilmektedir.

Diyabetli bireylerin enerji gereksinimleri belirlenirken yaş, cinsiyet, fiziksel aktivite düzeyi, hastalık durumu ve yaşam tarzı göz önünde bulundurulmalıdır. Tıbbi beslenme tedavisi bireyin enerji gereksinimi, metabolik hedefler ve yaşam tarzına göre planlanarak bireyin yaşına uygun vücut ağırlığına ulaşması sağlanmalıdır.

Sağlıklı beslenme besin çeşitliliğine dayalıdır ve günlük gereksinim duyulan enerji ve besin öğelerinin besinlerle vücuda alınması gerekmektedir. Besinler içerdikleri besin öğelerine göre beş grupta toplanmaktadır. Diyabetli bireylerin yeterli ve dengeli beslenebilmeleri için aşağıdaki beş grupta yer alan besinlerden her gün önerilen miktarda tüketmeleri gerekmektedir. Bunlar;

• Süt ve ürünleri grubu; süt, yoğurt, kefir, ayran, beyaz peynir, kaşar peyniri,
• Et-yumurta – kurubaklagiller ve yağlı tohumlar grubu; yumurta, kırmızı et, tavuk, balık, kuru fasulye, nohut, mercimek vb., fındık, fıstık, ceviz, badem vb.,
• Ekmek ve tahıllar grubu; ekmek, çorba, pilav, makarna vb.,
• Sebze grubu; koyu yeşil yapraklı sebzeler (ıspanak, pazı, semizotu, marul, kıvırcık, roka, nane vb.), diğer yeşil sebzeler (brokoli bamya, taze fasulye vb.), kırmızı -turuncu-mavi- mor sebzeler (domates, havuç, turp, pancar, patlıcan vb.), beyaz sebzeler (soğan kereviz, lahana, karnabahar, pırsa vb),
• Meyve grubu; elma, portakal, şeftali, karpuz, kavun, kiraz, vişne, kayısı, incir vb. dir.

Tıbbi Beslenme Tedavisinde Makro ve Mikro Besin Ögeler

Karbonhidratlar

Vücuttaki tüm hücrelerin en önemli enerji kaynağı, karbonhidratların en küçük yapı taşı olan glukozdur. Plazma glukozu öğünden sonra artmakta ve iki saat sonra normal düzeye düşmektedir. Öğünde alınan besinin yapısı, partikül büyüklüğü, nişasta yapısı, pişirme yöntemleri gibi faktörler plazma glukoz seviyesini etkilemektedir. Öğün sonrası plazma glukozunda görülen artışın hızı ve miktarı öğünün içeriğine ve öğünde tüketilen miktara göre değişiklik göstermektedir. Bu nedenle diyabetin tıbbi beslenme tedavisinde, karbonhidratların türü ve miktarı önemlidir. Yetişkin bireylerin diyetlerindeki toplam karbonhidrat miktarı kesinlikle 130 gr/gün altında olmamalıdır. Bununla birlikte diyabetli bireyin günlük alması gereken karbonhidrat miktarı bireyin beslenme alışkanlıklarına, ağırlık kaybı ve glisemik hedeflerine, eşlik eden hastalıkların varlığına ve biyokimyasal parametrelerine (plazma glukoz, kolesterol, trigliserid düzeyleri vb.) göre belirlenmelidir (TEMD, 2018). Ayrıca karbonhidrat türü olarak da basit karbonhidratlar yerine kompleks karbonhidratlar (rafine edilmemiş besinler, tam tahıllar, kurubaklagiller vb.) tercih edilmelidir.

Proteinler

Tip 2 diyabetli bireylerin protein gereksinimi sağlıklı bireyler ile aynıdır (ADA, 2019).. Diyetle alınan protein plazma glukoz düzeyini yükseltmeden insülin yanıtını artırmaktadır. Bu nedenle hipogliseminin önlenmesi ve tedavisinde protein içeriği yüksek kompleks karbonhidrat kaynakları önerilmemektedir. Bireyin günlük enerji gereksiniminin %15-20’si proteinlerden sağlanmalıdır. Ancak nefropatisi olan diyabetli bireylerde diyetle protein alımı 0,8 g/kg/gün olacak şekilde planlanmalı, yüksek protein alımının bu bireylerde böbrek yetmezliği gelişimine neden olabileceği unutulmamalıdır. Diyabetli bireylerde diyetle protein alımının %1 artırılması ile son dönem böbrek hastalığı riskinin önemli düzeyde arttığı belirtilmektedir.

Protein alımının artması doymuş yağ asitleri alımını da artırdığı için özellikle hayvansal kaynaklı protein alımı gereğinden fazla olmamalı, yeterli düzeyde olmalıdır. Kırmızı et yerine beyaz et tüketimine (tavuk, hindi ve balık), süt yoğurt, peynir gibi süt grubundaki besinlerin de az yağlı olanlarının tüketimine özen gösterilmelidir. Salam, sosis, sucuk, pastırma gibi işlenmiş et ürünlerinden ve doymuş yağ içeriği yüksek olan sakatatlardan (karaciğer, beyin vb.) uzak durulmalıdır. Ayrıca bitkisel protein içeriği yüksek olan kurubaklagil tüketiminin haftada en az 2-3 kez olmasına dikkat edilmelidir.

Yağlar

Günlük enerji gereksinmesinin %20-35’inin yağlardan karşılanmalıdır. Kardiyovasküler risk ve metabolik hedefler açısından diyet yağlarının miktarına ve türüne dikkat edilmelidir. Özellikle doymuş yağlardan gelen enerji miktarının sınırlandırılması gerekmektedir. Kardiyovasküler hastalık gelişme riskini azaltmak için, diyabetli bireylerin diyetle trans yağ asitleri alımlarını mümkün olduğunca en aza (toplam enerjinin <%1) indirerek, enerjinin <%7’sini doymuş yağ asitleri oluşturacak şekilde sınırlandırmaları, diyet kolesterolünü 300 mg’ın altına düşürmeleri ve haftada en az 2 kez omega-3 yağ asidi kaynağı olan balık tüketmeleri önerilmektedir (Kanada Diyabet Derneği/CDA, 2013; TEMD, 2018). Amerika Diyabet Derneği (ADA, 2019); diyabetli bireyler için günlük aldıkları enerjinin toplam yağdan gelen oranının <%30 olması, enerjinin <%7’sinin doymuş (tereyağı, iç yağı, kuyruk yağı vb.), <%8-9’unun çoklu doymamış (ayçiçek yağı, soya yağı, mısırözü yağı vb.), yaklaşık %15’inin de tekli doymamış (zeytin yağı, fındık yağı, ceviz yağı) yağ asitlerinden gelmesini önermektedir. Ayrıca; tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri bakımından zengin Akdeniz tipi beslenme modelinin, glisemik kontrol ve kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde olumlu yönde etkili olabileceği belirtilmektedir (ADA, 2019).

Yağ tüketimini azaltmak için;

• Kırmızı et yerine, tavuk, balık, hindi eti tercih edilmeli,
• Etli yemeklere ayrıca yağ eklenmemeli,
• Yemeklerde katı yağ yerine sıvı yağ kullanılmalı ve mümkün olduğunca yağ miktarı azaltılmalı,
• Sakatatlar (karaciğer, beyin, böbrek vb.), doymuş yağ ve kolesterol içerikleri yüksek olduğu için tüketilmemeli,
• Sosis, salam, pastırma, sucuk gibi işlenmiş et ürünleri tüketilmemeli,
• Kuyruk yağı, iç yağı, tereyağ ve katı yağlar kullanılmamalı,
• Yemekler pişirilirken kızartma ve kavurma yerine ızgara, haşlama veya fırında pişirme yöntemleri tercih edilmelidir

Vitaminler ve Mineraller

Diyabetli bireylerin enerji gereksinimleri yeterli ve dengeli öğünler ile karşılandığı sürece genellikle vitamin ve mineral gereksinimleri de karşılanabilmekte, herhangi bir vitamin/mineral desteğine ihtiyaç duyulmamaktadır. Ancak metformin kullanımında B12 vitamini eksikliği görülebilir, bu durumda bireyin suplemanlar ile desteklenmesi gerekir. Özellikle anemi veya periferik nöropatisi olup, metformin kullanan hastaların periyodik olarak B12 vitamini düzeylerinin takip edilmesi gerekir. Bireyselleştirilmiş beslenme planında yer alan besinler, bireylerin vitamin-mineral gereksinimlerini karşılayabilmektedir (ADA, 2019). Diyabetli bireylerde rutin E ve C vitamini ve karoten gibi antioksidanların kullanımı önerilmemektedir. Ancak metabolik olarak kontrol edilemeyen diyabetlilerde mikro besin ögesi yetersizliği görülebilmekte bu durumda doktor tarafından mutivitamin destekleri önerilebilmektedir. Bununla birlikte Tip 2 diyabetli bireylerde oksidatif stresin diyabetik komplikasyonların oluşumunda etkili olduğunun bilinmesi nedeniyle; diyabetli bireylere antioksidan ögelerden zengin besinlerin (taze sebze ve meyvelerin) tüketilmesi önerilmektedir.

Diyet Posası

Besinlerin sindirilemeyen, odunsu kısmına posa denir. Nişasta olmayan polisakkaritlerdir. Tip 2 diyabetli bireylerde plazma glukoz düzeyi kontrolü, öğünün posa içeriği yeterli olduğunda daha düşük insülin dozları veya oral antidiyabetik ajan ile sağlanabilmektedir. Özellikle çözünür posa, postprandiyal (tokluk) insülin gereksinimini azaltmada ve plazma lipid düzeylerini düşürmede etkilidir. Ayrıca posa hacim oluşturarak doygunluğu arttırmakta, bağırsakların çalışmasını düzenleyip kabızlığı önleyebilmektedir. Rafine besinlere göre posalı besinlerin enerji yoğunluğu daha azdır. Diyet posası, Tip 2 diyabetin önlenmesinde, tedavisinde, mikro ve makro vasküler komplikasyonların önlenmesinde ve/veya geciktirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Diyabetli bireyler için günde 25-35 g/gün (veya 14 g/1000 kkal) diyet posası önerilmektedir (TÜRKDİAB, 2018).

Posa tüketimini arttırmak için; beyaz ekmek yerine tam tahıllı ekmek, pirinç yerine bulgur, meyve suyu yerine meyvenin kendisi tercih edilmeli, günlük en az 5 porsiyon sebze/meyve ve haftada 2-3 kez kurubaklagil tüketilmelidir.

Yapay Tatlandırıcılar ve Diyet Ürünleri

Tatlandırıcılar enerji içerenler (fruktoz, sorbitol, mannitol, ksilitol) ve enerji içermeyenler (sakkarin, siklamat, asesülfam-K, aspartam) olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Enerji içeren tatlandırıcıların belirli miktarların üzerinde tüketilmesi kan şekerini yükseltebilir. Sorbitol fazla alındığında ishale neden olabilir. Tatlandırıcıların cinsine göre günlük en fazla kullanılabilecek miktarlar farklılık göstermektedir.

Tip 2 diyabetli bireylerde, toplam enerji ve karbonhidrat alımının azaltılmasında, diğer besinler ile enerji telafisinin yapılmaması koşulu ile enerji içeren tatlandırıcıların yerine enerji içermeyen tatlandırıcıların kullanımının etkili olduğu belirtilmektedir. Enerji içermeyen tatlandırıcılar, günlük kabul edilebilir düzeylerini (ADI) aşmamak koşuluyla güvenilir olarak kabul edilmektedir. Ancak şeker ya da yapay tatlandırıcı içeren içecek tüketiminin mümkün olduğunca en az düzeyde tutulması gerekmektedir (ADA, 2019).

Diyet ürünleri serbest tüketilebilen yiyecekler olarak düşünülmemelidir. Her diyet ürünü istenen özelliklere sahip olmayabilir, etiket bilgileri mutlaka okunmalıdır. Ürünün enerjisine, içeriğine ve kullanılan tatlandırıcının cinsine mutlaka bakılmalıdır. Diyet ürünlerinin çoğunun karbonhidrat içeriğinin düşük, yağ içeriğinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.

Öğün Sıklığı

Diyabetli bireyler, genellikle besin seçimi veya günlük öğün planına uyma konusunda zorlanabilmektedir. Bu nedenle öğün planı diyabetli bireyin yaşam tarzı, metabolik gereksinmeleri ve beslenme alışkanlıkları dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

Öğünler 4-5 saatlik aralıklarla alınırsa öğün öncesi kan glukoz değerleri endojen insülin sekresyonunu maksimize edebilecek değerlerde olabilmektedir. Sık öğün tüketiminin endojen insülin üretimini olumlu yönde etkilediği bilinmektedir. Tip 2 diyabetli bireylerde, plazma kan glukozunu kontrol edebilmek için öğün düzenine uyulmalı ve kesinlikle öğün atlanmamalıdır. İdeal öğün aralığı ve miktarı bireysel kan glikoz takibine yardımcı olur. Beslenme programında önerilen besinlerin, zamanında ve önerilen miktarlarda tüketilmesi hipoglisemi ve hipergliseminin önlenmesinde önemlidir. İnsülin kullanmayan Tip 2 diyabetli bireylerin, günde üç ana ve 2-3 ara öğün olmak üzere belirli aralıklarla ve mümkünse aynı saatlerde beslenmeleri önerilmektedir. Öğün sayısı diyabetin türüne, uygulanan tıbbi tedaviye, bireyin yaşam koşullarına bağlı olarak değişmektedir.

Fiziksel Aktivite

Diyabetli tüm bireylere, günlük yaşam tarzı içerisinde düzenli egzersiz yapmaları ve fiziksel aktivitelerini artırmaları önerilmektedir. Amerika Spor Hekimliği Birliği (ACSM) fiziksel aktiviteyi “iskelet kasının kasılmasıyla ortaya çıkan ve enerji tüketimini önemli ölçüde artıran vücut hareketi” olarak tanımlamaktadır. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) ve Amerika Spor Hekimliği Birliği haftada en az 150 dk olmak üzere, üç gün orta ve şiddetli aerobik egzersizleri, iki-üç gün orta şiddetli direnç egzersizleri yapılmasını önermektedir. Fiziksel aktivitenin, glisemik kontrol, vücut kompozisyonu, hipertansiyon, hiperlipidemi ve obezitenin yanı sıra duygu durumu üzerine de yararlı etkileri olduğu bildirilmiştir.

Diyabetli Bireylerin Beslenmesinde Genel Öneriler;

• Yeterli ve dengeli beslenmeye dikkat edilmeli, diyabetli bireyin beslenme programı kişiye özel olmalı,
• Bireye uygun vücut ağırlığı sağlanmalı ve sürdürülmeli,
• Öğün atlanmamalı, yemekler zamanında ve önerilen miktarlarda tüketilmeli,
• Yemekler hazırlanırken uygun pişirme yöntemleri kullanılmalı, kavurma kızartma yerine haşlama, ızgara veya fırında pişirme yöntemleri tercih edilmeli,
• Şeker ve şeker içeren bütün besinlerden (bal, reçel, pekmez, çikolata vb.) ve pasta, kek, kurabiye ve çörek gibi besinlerden uzak durulmalı,
• Aşırı tuz ve tuz içeriği fazla olan besinlerin (konserve, turşu, salamura besinler vb.) tüketiminden kaçınılmalı,
• İnsülin ve/veya ilaç zamanlarına ve dozlarına dikkat edilmeli,
• Önerilen fiziksel aktivite (yürüyüş gibi) programının uygulanmasına özen gösterilmeli,
• Sigara ve alkolden uzak durulmalı,
• Doktor ve diyetisyen ile sürekli iletişim içinde olunmalıdır.